浙江银保监局深入推进商业补充医疗保险系列二
科学审慎监管 实现商业补充医疗保险高赔付
2021年10月，浙江银保监局会同浙江省医保局下发《关于进一步推进商业补充医疗保险发展促进共同富裕示范区建设的通知》，把推广商业补充医疗保险工作放到促进共同富裕的高度来认识，并提出要及时指导承保机构根据投保率、赔付进度、约定赔付比例等因素，按实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上，待遇覆盖面达到一定比例的要求，及时调整赔付责任和起付线。目前，浙江普惠型商业补充医疗保险保费收入22.7亿元，已累积赔付170万人次，赔付金额13.8亿元。
绍兴银保监分局会同市医保局审慎动态评估产品运行情况，针对赔付过程中出现赔付率不够高、赔付范围不够广、人群覆盖面不够大问题，督促指导承保机构坚持保本微利原则，在全省率先调整赔付责任和起付线并及时追补赔付，做到应赔尽赔。截至11月30日，“越惠保”共计理赔5.4万人，赔付金额2.2亿元，赔付对象最高年龄102岁、最小为2021年3月份出生的新生儿，单人最高理赔金额40.93万元，赔付率达到71.62%，扩大了参保群众受益面，增强了参保人员获得感。据测算，到年底，赔付率将达90%左右，也就是说，要把保费收入近90%的钱，真正用到患病的参保群众身上。
目前，全省基本医保目录内的医疗费用报销比例已相对较高，但如果发生重特大疾病，可能需要用到很多基本医保目录外的药品和治疗技术手段，价格也可能比较高昂，因此基本医保目录外实际发生的医疗费用已成为人民群众真正关心的问题。商业补充医疗保险将部分基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，适当体现对重特大疾病赔付倾斜，充分发挥商业保险梯次减负功能，切实降低人民群众的实际医疗费用负担。
如绍兴“越惠保”在调整完善保障待遇后，已覆盖群众在住院期间的全口径医疗费用理赔，对医保目录内费用进行“补链再保障”，即经基本医保、大病保险报销后自己负担的医保内费用，“越惠保”按规定予以赔付；对医保目录外费用进行“补位新保障”， 即群众住院和门诊规定病种发生的医保目录外的自费药品、诊疗、材料等费用，以及在指定药店购买的37种治疗大病、重病的高额药品，“越惠保”按规定予以赔付。绍兴市上虞区参保群众金某，今年1至3月因心脏疾病住院治疗，总医疗费用397074.47元，基本医保、大病保险报销143522.31元，自己原需负担253552.16元（其中医保目录外218229.69元），“越惠保”理赔了88818.81元、赔付比例35.03%（其中医保目录外赔付83657.56元），个人负担明显减轻。
