一、被许可人情况

单位（个人）名称：                                                   

通信地址：                                                           

联系人：                 联系电话：                                  

二、被许可人承诺

本人承诺填写内容均真实准确有效。

                盖章（签名）：                      日期：                

三：已获得许可情况

无线电频率使用许可：□ 无。

                    □ 有。如有，最近的有效期限为      年   月   日

无线电台（站）呼号许可：□ 无。

                    □ 有。如有，最近的有效期限为      年   月   日

无线电台（站）设置使用许可：□ 无。

                    □ 有。如有，最近的有效期限为      年   月   日

四、频率、呼号、无线电台（站）使用情况

是否自行变更使用频率：□ 否。

                  □ 是。如是，具体情况为：                                   

是否自行变更使用呼号：□ 否。

                  □ 是。如是，具体情况为：                                   

是否自行变更无线电台（站）地址：□ 否。

                    □ 是。如是，具体情况为：                                 

是否自行变更无线电台（站）设备：□ 否。

                    □ 是。如是，具体情况为：                                 

是否自行变更无线电设备数量：□ 否。

                    □ 是。如是，具体情况为：                                 

五、无线电台执照保管情况

电台执照是否遗失、失效：□ 否。

                    □ 是。如是，具体情况为：                                 

六、2014年度频率占用费缴纳情况

是否已全部缴纳2014年度频率占用费：□ 是。

                    □ 否。如否，具体情况为：                                 

七、业余电台通信日志情况（只对业余无线电台、业余中继台）

请附上原件的复印件或照片。